Start-up Counseling

HOUTEN LABOでは、厳格な機密保持のもと、

あなたのウェルネスを最適化するコンサルティングを提供します。

【重要：お申し込み後の流れ】

リクエスト送信後：
　公式LINEを追加いただいたのち、日程調整の案内が届きます。
予約の確定：
　LINEでの日程調整後、クレジットカード決済（Stripe）による

　事前相談料の決済の完了をもって正式な予約確定となります。
機密保持：
　ご入力いただいた情報は厳重に管理され、

　コンサルティング以外の目的で使用することはありません。

　入力は1〜3分程度で完了します。

　まずはあなたの現在についてお聞かせください。

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。

依頼者様のお名前 *

ご連絡可能なメールアドレス *

普段お使いのご連絡可能なメールアドレスをご記載ください。

ご自身のLINE表示名 *

【公式】からの詳細案内が確実に届くよう、LINE照合用としてご入力をお願いいたします。

性別 *— 選択 —女性男性その他回答しない

過去のヘルスケア・クリニック通院等の経験 *— 選択 —有無回答しない

例：不妊治療、生活習慣病の指導など

ご相談内容のカテゴリについてお選びください *— 選択 —ご自身の健康に関する内容プレコンセプションケアに関する内容ダイエットに関する内容習慣化のお悩みに関する内容その他（※ご選択の際は、次項に詳しくご記載ください）

現在のお悩み、お困りごとについてお聞かせください （※箇条書き可） *

可能な限りで結構ですので、抱えていらっしゃるお悩みやお困りごとをご記載ください。

オンライン or 対面 どちらの形式での相談をご希望ですか？ *— 選択 —オンライン対面どちらにするか公式LINEで相談したい

プライバシーポリシーへの同意 *

• プライバシーポリシーの内容を確認し、これに同意します

過去のヘルスケア・クリニック通院等の経験 現在のお悩み、お困りごとについてお聞かせください プライバシーポリシーへの同意

利用規約への同意 *

• 利用規約の内容を確認し、これに同意します

リクエストを送信する